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为切实做好我县城镇灵活就业人员参加基本医疗保险工作，根据劳动和社会保障部《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》和《江西省城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》（赣劳社医〔2003〕16号）、《九江市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》（九劳社医〔2003〕33号）精神，结合我县实际，特制定本实施细则。 一、参保对象和范围 城镇灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）是指在劳动年龄内非全日制、临时工、季节性、弹性工作等多样形式实现就业的国有企业下岗失业人员；与企业解除劳动关系置换身份自谋职业的职工；机关事业单位离岗人员；个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇就业人员。 本实施细则适用于修水县县城规划区内从事灵活就业的人员（有城镇户口）参加基本医疗保险并享受医疗保险待遇。 二、申报登记 首次以个人身份参加或接续基本医疗保险的灵活就业人员，应携带本人身份证、2张近期免冠相片、城镇户口簿，接续医疗保险的还应带原医疗保险证件到县社会保险局办理参加或接续基本医疗保险的登记、申报缴费手续。参保后每年3月份为年审验证期，每年年审验证1次。 内容来自xiushui.Ｎet 三、基本医疗费筹集 ㈠灵活就业参保人员以不低于全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按下列两个比例缴费，一是按11%比例缴纳，二是按6 %比例缴纳，由灵活就业人员自愿选择其中一个缴费标准并相应享受医疗保险待遇。 ㈡首次参保人员在参保时，一次性将本年度的医疗保险费缴清；续保人员在每年3月前办理年审验证时，一次性将本年度的医疗保险费缴清。 四、基本保险待遇 ㈠参保人员选择11%比例缴费的按本年度缴费基数的5%设立个人帐户，其余部分全部划入统筹帐户；选择6%比例缴费的不设立个人帐户，缴纳的医疗保险费全部划入统筹基金。 ㈡个人帐户用于门诊医疗费用的支付，参保人员既可在定点医院就诊购药，也可以在定点药店购药。个人帐户归个人所有，超支自理，节余滚存使用。 ㈢统筹基金实行统一管理，调剂使用，用于支付住院医疗费。统筹基金的起付标准为上年度全市在岗职工月平均工资，起付标准以下的住院医疗费从个人帐户支付或由个人负担。 参保时间连续2年以下的年度最高支付限额为1万元，参保时间连续2年以上的年度最高支付限额为1.5万元，参保时间连续3年以上的年度最高支付限额为2万元，参保时间连续4年以上（含4年）的年度最高支付限额为2.5元。超出最高支付限额以上医疗费由个人负担。 本文来自修水网 起付标准以上，最高限额以下住院医疗费在统筹基金中按我县城镇企业职工基本医疗保险有关规定支付85%，个人负担15%。 ㈣9种慢性疾病实行“定点、定药、定量、定时、定额”管理，其门诊费用在个人帐户用完后，可按住院医疗费有关规定进入统筹报销60%，个人负担40%。 ㈤参保人员首次参加基本医疗保险，实行1年时间的医疗等待期，即从其参保缴费后第13个月起开始享受基本医疗保险待遇。 中断缴费后又重新参保的，仍要实行1年时间的医疗等待期。但前后缴费年限可合并计算。 与企业解除劳动关系的置换身份人员，如置换身份的当年在原企业参加基本医疗保险且置换身份后未中断缴费或中断缴费在1年以内的，不再实行1年时间的医疗等待期，从参保缴费的当月起开始享受基本医疗保险待遇。如在原企业未参加基本医疗保险或已参加但中断参保缴费1年以上的，则实行1年时间医疗等待期。置换身份人员原企业参加基本医疗保险时间和以个人身份参保时间可合并计算。 ㈥首次参保人员达到法定退休年龄时，参加基本医疗保险且足额缴费年限满15年以上（含15年），可按其到达法定退休年龄时上年度全市在岗职工月平均工资的标准一次性缴纳15个月医疗保险统筹金，同时享受终生基本医疗保险待遇。如达到法定退休年龄时仍不足15年的，可继续按年度参加基本医疗保险，至满15年时可按上年度全市在岗职工月平均工资的标准一次性缴纳15个月基本医疗保险统筹金，同时享受终身基本医疗保险待遇。 本文来自修水网 2004年12月31日前已改制的企业置换身份人员，从2005年起连续参加基本医疗保险且参保缴费年限累计在10年以上的，到达法定退休年龄时可按上年度全市在岗职工月平均工资标准一次性缴纳15个月的基本医疗保险统筹金，同时享受终身基本医疗保险待遇。如到达法定退休年龄时仍不满10年的，可继续按年度参加基本医疗保险，至满10年时可按上年度全市在岗职工月平均工资标准一次性缴纳15个月的医疗保险统筹金，同时享受终身基本医疗保险待遇。 未实行改制的企业，从2005年起如不连续参加基本医疗保险，改制后其置换身份职工到达法定退休年龄时，累计参保缴费年限必须在15年以上，方可一次性缴纳基本医疗保险统筹金，享受终身基本医疗保险。 五、医疗管理 ㈠实行定点医疗。参保人员可选择定点在县人民医院、县中医院、县妇幼保健院就医，具体由参保人员申报，县社会保险局审核确定，在同一参保年度内不得变动。 ㈡参保人员在定点医院住院诊疗，入院2日内（节假日顺延）向县社会保险局报告登记，不报告登记的，其医疗费不予报销。 ㈢实行逐级转诊转院。定点医院确因条件所限，需转院转诊时，必须经定点医院3人以上专科医师会诊，书写会诊记录，会诊医师签名，填写转诊转院申请表，主管院长审批，报县社会保险局批准，并签订转诊转院协议书，否则不予报销医疗费用。转诊转院应本着逐级就近治疗的原则，仅限转1所国家公立医院。不能转住部队医院和各类职工医院、中外合资医院、非全民所有制医院（诊所）以及各类社会办的专家门诊和诊所。转外地诊治的医疗费用个人先负担20%，再按有关规定报销。 本文来自修水网 ㈣参保人员因出差、探亲因急病在外地医院住院，其医疗费按转诊转院规定执行。 ㈤特殊检查、特殊治疗实行审批制度。如彩超、ct、ect、彩色多普勒、核磁共振、安装人工器官、组织移植、肾透析以及安装心脏起博器等，个人先付20%。未经审批或先用后批的不予报销。 ㈥9种慢性疾病须定点医院专科副主任医师以上人员出具诊断证明并由医院医务科长、医保办主任审核盖章，分管院长审核签字。参保人员将疾病诊断证明和诊断疾病有关病历资料报县社会保险局审核批准。其门诊费用在个人帐户用完后，必须在定点医院门诊就诊购药。 ㈦参保人员超出城镇企业职工基本医疗保险用药目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准的医疗费用由个人自负。 ㈧参保人员在缴费年度内，变动、终止、死亡前所缴纳的医疗保险费，除个人帐户余额退回外，其余部分全部并入统筹基金。 ㈨按规定一次性缴纳医疗保险统筹金的参保人员死亡后，其医疗保险统筹金全部并入基本医疗保险统筹基金。 ㈩参保人员有下列行为之一的，除追回所发生的费用之外，视情节轻重按有关法律法规予以处罚：将本人医疗保险证件供他人使用就诊的；涂改医疗收据、病历、处方的；利用职工医疗保险基金在医院或药店开出药品进行非法倒卖的；违反职工医疗保险制度的其他弄虚作假行为。 HULING 六、其他 ㈠本实施细则未涉及的内容按修水县城镇企业职工基本医疗保险有关规定执行。 ㈡本实施细则由县社会保险局负责解释。 ㈢本实施细则自印发之日起施行。以前我县有关灵活就业人员参加基本医疗保险文件与本实施细则相抵触的，以本实施细则为准。 |
